Патофизиология
Дисахариды в норме расщепляются до моносахаридов из дисахаридов [напр., лактаза, мальтаза, изомальтаза, сахараза (инвертаза)], локализуясь на щеточной каемке энтероцитов тонкой кишки. Непереваренные дисахариды вызывают повышение осмотического давления, что притягивает воду и электролиты в просвет кишки, вызывая водянистую диарею. Бактериальное брожение углеводов в толстой кишке вызывает газообразование (водород, углекислый газ и метан), приводя к выраженному вздутию, метеоризму и абдоминальной боли.
Этиология
Дефицит ферментов может быть врожденным, приобретенным (первичный) или вторичным. Врожденный дефицит встречается редко.
Приобретенный дефицит лактазы (первичная гиполактазия взрослых) является наиболее частой формой интолерантности углеводов. Высокие уровни лактазы наблюдаются у новорожденных из-за необходимости переваривания молока; в большинстве этнических групп (80% чернокожих и испаноязычных, почти 100% выходцев из Азии) уровни лактазы уменьшаются после периода грудного вскармливания, что не позволяет детям старшего возраста и взрослым переварить значительные количества лактозы. В то же время у 80—85% жителей северо-западной Европы наблюдается хорошая выработка лактазы в течение всей жизни, что позволяет переварить молоко и молочные продукты. Остается непонятным, почему у более чем 75% населения мира имеется дефицит этого фермента.
Вторичный дефицит лактазы связан с условиями, при которых происходит повреждение слизистой оболочки тонкой кишки (напр., целиакия, тропическая спру, острые кишечные инфекции). У младенцев временный вторичный дефицит дисахаридазы может осложнять течение кишечных инфекций или хирургические вмешательства на брюшной полости. Выход из состояния болезни сопровождается увеличением активности фермента.
Симптомы и признаки
Симптомы и признаки аналогичны для всех состояний дефицита дисахаридазы. У ребенка с непереносимостью лактозы развивается диарея после приема значительного количества молока и может отсутствовать прибавка в весе. У взрослых могут наблюдаться водянистая диарея, вздутие живота, чрезмерное отхождение газов, тошнота, урчание в животе и спазмы кишечника после приема лактозы. Пациенты это замечают достаточно рано и избегают употреблять молочные продукты. Симптомы обычно появляются после приема пищи, эквивалентной 8—12 унциям [1 унция (амер.) = 29,56 мл] молока. Диарея может быть достаточно тяжелой, вызывая выведение других питательных веществ до их абсорбции. Симптомы могут быть аналогичными синдрому раздраженной кишки, что требует дифференциальной диагностики.
Диагноз
Интолерантность лактозы обычно диагностируется тщательным сбором анамнеза, подтвержденным режимом питания. Обычно у пациентов в анамнезе отмечается непереносимость молока и молочных продуктов. Диагноз можно предположить, если стул в виде хронической или интермиттирующей диареи имеет кислую среду (рН < 6) и может быть подтвержден дыхательным тестом с Н или исследованием на толерантность к лактозе.
При дыхательном тесте с Н пациент принимает перорально 50 г лактозы и Н , образующийся при метаболизме непереваренной лактозы под действием микрофлоры, измеряется прибором при дыхании через 2, 3 и 4 часа после приема пищи. У пациентов со значительными проявлениями заболевания увеличение Н достигает больше 20 ммоль выше основного значения. Чувствительность и специфичность исследования более 95%.
Тест на толерантность к лактозе является менее специфичным. Перорально принимается лактоза (1,0—1,5 г/кг массы тела). Глюкоза крови измеряется перед приемом пищи и через 60 и 120 минут после. У пациентов с интолерантностью к лактозе развиваются диарея, вздутие живота и чувство дискомфорта в течение 20—30 минут и уровни глюкозы крови не повышаются больше 20 мг/дл (< 1,1 ммоль/л) базового уровня. Низкая активность лактазы в биоптатах тощей кишки позволяет подтвердить диагноз, но в данном случае эндоскопия является непростым исследованием для получения образца ткани.
Лечение
Мальабсорбция углеводов легко контролируется, исключая из пищи сахара, которые не могут быть абсорбированы в кишечнике (напр., диета без лактозы в случае дефицита лактазы). Но, так как степень мальабсорбции лактозы очень варьирует, многие пациенты могут принимать ежедневно до 12 унций (18 г) лактозы молока без развития симптомов. Обычно в пищу допускаются йогурты, так как содержат заметное количество лактазы, образованной содержащимися в нем Lactobacilli.
Для пациентов, желающих употреблять в пищу молоко, разработан метод предварительной обработки лактозы добавлением в молоко готовой лактазы, что позволило таким пациентам употреблять молоко. Добавление фермента должно быть только дополнением, но не использованием вместо ограничительной диеты. Пациенты с интолерантностью лактозы должны дополнительно принимать кальциевые добавки (1200—1500 мг/день).
Спонсор данной статьи медицинская клиника с отделением косметологии, передовыми методами лечения геморроя и приемом квалифицированных гинекологов.
